Coût et remboursement d'une mammec

[MlleWilliam]

Bonjour,

Je me pose plein de questions sur les remboursements car j'ai du mal à comprendre.

Tout d'abord, si on fait une mammectomie sans ALD et sans la SOFECT la sécurité sociale rembourse une partie de l'opération et la mutuelle peut rembourser les dépassements d'honoraires ? Et si on a l'ALD elle rembourse à 100% l'opération sauf les dépassements d'honoraires ?

Après j'ai vu que ça dépendait de si on était dans le privé ou dans le public. Mais c'est quoi la différence entre eux ?

Et si on a une ALD, il faut d'abord payer l'opération et après on se fait rembourser ? Ou on ne paye pas ?

Si une âme charitable accepterai de m'expliquer et de me donner un résultat chiffré (par exemple le coût total a été de..., l'ALD a pris en charge... et la mutuelle... ce qui fait que j'ai payé ... d'avance et j'ai été ensuite remboursé de ... donc au total j'ai payé ... de ma poche) je lui serai très reconnaissant

Merci

[Sacha_Loriot]

La sécurité sociale prend en charge une partie des actes chirurgicaux quel qu'il soit, l'ALD (ALD 31, hors liste, tu peux entrer syndrome de Benjamin dans un moteur de recherche pour plus d'information) permet de faire en sorte que tout ce que tu fais en rapport avec ta transition soit remboursé à 100%du tarif sécu. C'est à dire pas 100% du coût de l'opération mais 100% de ce que la sécu estime comme coût. Ça tourne aux alentours des 400E de mémoire. Sauf que c'est rare que l'opération coûte réellement le tarif sécu, le reste des coûts est donc à ta charge, c'est ce que l'on nomme les dépassements d'honoraires.
Prenons un exemple un peu hors sujet mais ça illustre bien l'effet de l'ALD: l'androtardyl est rembourssé à 65% de base comme tous les médicaments (généralement la mutuelle rembourse le reste), avec l'ALD l'androtardyl est remboursé à 100% par la sécu. Il se passe un truc similaire sur les opérations.
Pour les dépassements d'honoraires tu peux avoir une partie de remboursé par ta mutuel ou pas du tout, ça dépend.
Pour ma part mon opération m'a coûté 1080E (1000E de dépassement d'honoraires, 80E la chambre), j'ai pu les chiffres exact en tête mais sur le détails y avait un truc comme 400E que la sécu avait d'office prise en charge, ce qui comprend une partie de l'opération mais aussi les prises de sang, l'anesthésie et autres trucs de ton séjour à l'hôpital, ça doit donc varier suivant ton séjour (pour ma part, étant anémique, je me suis retrouvé perfusé avec du fer et 2 prises de sang par matins pour vérifier l'évolution de mes hématies donc ça monte les soins par rapport à une personnes non anémique, mais bon ça c'est ce qui est payé par la sécu). ça fait donc un coût total de 1480E. Sur ce que j'ai payé, 80E étaient en théorie remboursable, mais ma mutuel ne l'a jamais fait (je suis sous la référence Ôji de la MGEN).
Donc en résumé dans mon cas ça fait un peu moins d'un tier la sécu, le reste moi, la mutuel rien.

[Dag]

Salut,

Tout d'abord, si on fait une mammectomie sans ALD et sans la SOFECT la sécurité sociale rembourse une partie de l'opération et la mutuelle peut rembourser les dépassements d'honoraires ? Et si on a l'ALD elle rembourse à 100% l'opération sauf les dépassements d'honoraires ?

Oui, c'est le principe.
La mutuelle peut rembourser tout ou partie des dépassements d'honoraires. La condition est que la sécurité sociale prenne en charge une partie du tarif dit "sécurité sociale".
L'ALD prend en charge 100% du tarif sécurité sociale, ce qui signifie qu'elle prend la part sécurité sociale et exonère du ticket modérateur. Le ticket modérateur, c'est ce qui reste à charge d'une dépense médicale après participation de la sécurité sociale (et avant participation d'une mutuelle). L'ALD ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires.
Il faut aussi faire attention aux frais "annexes" : médicaments, pansements, chambre d'hôpital, analyses. En fonction de ta situation, le niveau de remboursement varie.

Après j'ai vu que ça dépendait de si on était dans le privé ou dans le public. Mais c'est quoi la différence entre eux ?

La grande différence au niveau remboursement et coûts est qu'il n'y a pas de dépassements d'honoraires dans le public. En privé, les chirurgiens peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires plus ou moins libres en fonction de leurs activités et de leur conventionnement avec la sécurité sociale. Beaucoup de chirurgiens esthétiques sont conventionnés en "Secteur 2", ce qui signifie que leurs dépassements d'honoraires sont libres.

Et si on a une ALD, il faut d'abord payer l'opération et après on se fait rembourser ? Ou on ne paye pas ?

L'ALD vient avec ce qu'on appelle le "tiers payant", il n'y a aucune avance de frais à faire pour la part "sécu". Certaines mutuelles permettent aussi le tiers payant.
Par contre, les dépassements d'honoraires sont toujours à régler au chirurgien et éventuellement à l'anesthésiste, ALD ou pas. Ensuite, on se fait rembourser par sa mutuelle.

Si une âme charitable accepterai de m'expliquer et de me donner un résultat chiffré (par exemple le coût total a été de..., l'ALD a pris en charge... et la mutuelle... ce qui fait que j'ai payé ... d'avance et j'ai été ensuite remboursé de ... donc au total j'ai payé ... de ma poche) je lui serai très reconnaissant

Mon expérience (sans ALD):
- Les dépassements d'honoraires s'élevaient à 2000€ pour le chirurgien et l'anesthésiste: on m'a fait un devis pour ce montant que j'ai accepté. J'ai envoyé le devis à ma mutuelle pour connaître la part prise en charge. J'ai eu la réponse que l'intégralité des dépassements d'honoraires étaient couverts. En effet, j'ai une bonne mutuelle professionnelle avec une complémentaire et une surcomplémentaire. C'est cette dernière qui a joué.
- J'ai payé les dépassements d'honoraires directement aux deux praticiens qui m'ont donné une facture. Je les ai envoyés à ma mutuelle qui m'a ensuite remboursé sous quelques jours (virement de 2000€).
- Pour la chambre en clinique et les analyses médicales, j'ai bénéficié du tiers payant de ma mutuelle. Je n'ai donc rien avancé.

Quand je regarde le solde de tout compte fourni par la clinique, je vois les montants suivants:
- les 2000€ de dépassements d'honoraires
- Environ 550 € de part sécurité sociale (base de remboursement régime obligatoire) que je n'ai pas payé directement grâce au tiers payant de ma mutuelle. Cette somme recouvre la part sécu de l'opération, la chambre et les analyses.

[Helias60250]

Salut ,
Ca dépend des chirurgiens si c'est remboursement. Perso , je serai remboursé avec mon chirurgien avec l'ALD et qu'il ne prend pas de dépassement d'honoraires

[Sophiie]

Bonjour,
Petite question, est-ce que l'on a besoin d'une attestation d'un psychiatre (et d'un suivi de 2ans minimum) pour une mammectomie ?
Si oui, peut-il la fournir si on ne commence pas de transition ? Et est-ce que, pareillement, le remboursement est le même si la transition n'est pas officiellement commencée?
Merci pour vos réponses.

[Dag]

Petite question, est-ce que l'on a besoin d'une attestation d'un psychiatre (et d'un suivi de 2ans minimum) pour une mammectomie ?

En privé, pas forcément, cela dépend du chir. Il n'y a aucune obligation légale, mais pas mal de chir demandent une attestation d'un psychiatre, sans toujours demander une durée spécifique de suivi. Tu pourras voir des exemples dans les témoignages photos

Si oui, peut-il la fournir si on ne commence pas de transition ? Et est-ce que, pareillement, le remboursement est le même si la transition n'est pas officiellement commencée?

En fait, il n'y a pas de notion de début ou de fin de transition très claire. Un psychiatre peut te faire une attestation en vue d'une mammectomie uniquement si c'est la question, même si tu ne veux rien faire d'autre.

Le remboursement fait intervenir la sécu. Dans le code de la sécu, il n'y a rien qui exige une durée de suivi ou une attestation d'un psychiatre. Cependant, les caisses de sécu ne se comportent pas de façon homogène dans toutes les régions et avec tous les chirs. En pratique, le remboursement est parfois refusé (je n'ai pas les proportions exactes) pour des gens qui n'ont pas 2 ans de suivi. Il est possible de contester ce genre de décision, mais ça demande des efforts.